帶癌生存如何實(shí)現(xiàn)

　　中國(guó)新聞周刊記者/李明子

　　發(fā)于2021.5.3總第994期《中國(guó)新聞周刊》

　　2014年，李晴的父親在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺部有陰影，經(jīng)進(jìn)一步檢查，被確診為“早期非小細(xì)胞肺腺癌”。主治醫(yī)生表示，“早期肺癌做手術(shù)就可以了，并沒(méi)有什么好擔(dān)心的�！庇谑�，他接受了肺癌根治手術(shù)。

　　不幸的是，兩年后，肺癌復(fù)發(fā)了。由于經(jīng)檢測(cè)沒(méi)有基因突變，不符合使用靶向藥的條件，只能先接受化療：用順鉑聯(lián)合培美曲塞和貝伐單抗，每三周去廣州做一次化療，治療了6個(gè)周期。

　　在此期間，李晴和媽媽開(kāi)始自己查看中英文資料，加病友群咨詢(xún)就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，每天刷中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院公眾號(hào)的科普貼，了解最新藥物和療法。

　　當(dāng)時(shí)，聽(tīng)到很多人談自己去美國(guó)看病的經(jīng)歷，父親的醫(yī)生朋友也推薦了幾家專(zhuān)門(mén)看腫瘤的美國(guó)醫(yī)院。于是，李晴一家最終選擇了去位于美國(guó)休斯頓的著名的MD安德森癌癥中心接受治療。

　　在安德森，基因檢測(cè)的結(jié)果仍然全部是陰性，這意味著仍無(wú)法使用靶向藥。醫(yī)生給出的化療方案和國(guó)內(nèi)一致，“強(qiáng)烈不建議換藥”，只是考慮如果下一步出現(xiàn)耐藥或病情惡化，再找新藥或進(jìn)行免疫治療。

　　癌癥成為慢性病

　　回到國(guó)內(nèi)，李晴的父親仍然定期去廣州做化療，每次住院兩三天，半年后病情進(jìn)一步發(fā)展，又打了一個(gè)療程順鉑。為控制腫瘤進(jìn)展，化療藥換成了紫杉醇，并配合免疫藥物K藥。

　　K藥是腫瘤免疫療法PD-1抑制劑的一種，由中文名可瑞達(dá)簡(jiǎn)化而來(lái)，它在2019年3月才在國(guó)內(nèi)獲批用于肺癌一線治療。已有的臨床試驗(yàn)顯示，K藥聯(lián)合化療后，腫瘤縮小比例是單用化療藥物的兩倍以上，并且使死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了51%。

　　一項(xiàng)備受期待的大型研究結(jié)果表明，K藥聯(lián)合化療藥物治療非小細(xì)胞肺癌，其中位生存期達(dá)到22個(gè)月，比單純化療組的中位生存期10.7個(gè)月延長(zhǎng)了一倍。這意味著，還未出現(xiàn)基因突變的晚期患者，擁有了擠過(guò)“窄門(mén)”的時(shí)間，成功熬到了基因突變被檢測(cè)到，從而進(jìn)入靶向藥物治療階段，他們講有機(jī)會(huì)更長(zhǎng)久、更有質(zhì)量地活著。

　　李晴的父親就是這種療法的受益者之一。

　　到2019年底， 他已經(jīng)用過(guò)兩輪一線化療藥物，效果卻越來(lái)越差。2020年3月，病情再度惡化，已沒(méi)有合適的化療藥可用，醫(yī)生建議他再做一次基因檢測(cè)，如果檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有基因突變，就可能接受靶向治療，給延長(zhǎng)生命帶來(lái)最后一線希望。

　　“他運(yùn)氣好，終于出現(xiàn)了‘鉆石突變’！”李晴解釋說(shuō)，“如果肺癌患者‘間變性淋巴瘤激酶(ALK)’突變陽(yáng)性，就意味著對(duì)靶向藥的治療特別敏感，治療效果好。但非小細(xì)胞肺腺癌出現(xiàn)ALK突變的概率很低，只有3%～8%，所以又被稱(chēng)為‘鉆石突變’�！�

　　在李晴的父親那輩人的印象中，得了癌癥，就是得了絕癥，更不用說(shuō)是癌癥晚期，那幾乎是宣告生命走到了盡頭。然而，現(xiàn)在的情況實(shí)際上完全不是那樣了。

　　目前的靶向藥在理想狀態(tài)下可以吃?xún)赡�，就算將�?lái)出現(xiàn)耐藥，還有其他二代、三代靶向藥可供替換，這樣，肺癌就可以像其他老年慢性病那樣被控制，患者能夠保持比較好的生活質(zhì)量，擺脫了原來(lái)每月化療的時(shí)間限制和毒副反應(yīng)帶來(lái)的痛苦。

　　給癌癥患者帶來(lái)希望的，是抗腫瘤藥物的幾次革新。

　　1997年，全球首款靶向藥利妥昔單抗(注射液)在美國(guó)上市，用于治療非霍奇金淋巴瘤，打擊癌細(xì)胞的同時(shí)減少了對(duì)正常細(xì)胞的損傷，而不像原來(lái)的放化療，“殺敵一千、自損八百”，從而開(kāi)啟了癌癥精準(zhǔn)治療時(shí)代。

　　到2001年，小分子靶向藥格列衛(wèi)出世，使慢性髓性白血病患者五年生存率從30%提升到90%，患者在家吃藥即可控制腫瘤發(fā)展，個(gè)別癌癥變成了像高血壓、糖尿病那樣的“慢性病”。

　　2003年，靶向藥在中國(guó)上市。近50%的肺癌晚期患者，通過(guò)靶向治療可以使生存期延長(zhǎng)至3年以上。

　　國(guó)家癌癥中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院等機(jī)構(gòu)的研究人員分析了中國(guó)17個(gè)癌癥登記處2003年～2015年間26種癌癥的5年相對(duì)生存率，這一數(shù)字從此前的30.9%升至2012～2015年間40.5%，十年間提高了近10%。

　　美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)最新數(shù)據(jù)則顯示，截至2019年1月1日，美國(guó)帶癌生存的患者人數(shù)已超過(guò)1690萬(wàn)，在不計(jì)算技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療變革的情況下，預(yù)計(jì)這個(gè)數(shù)字到2030年1月1日也將達(dá)到2210萬(wàn)。

　　“現(xiàn)在有靶向藥物、精準(zhǔn)治療技術(shù)和免疫療法等多種治療手段，局部晚期的肺癌患者，在確診后又活二十多年的大有人在�！敝袊�(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肺癌醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任支修益說(shuō)，“對(duì)待腫瘤，我們其實(shí)可以更從容。”

　　“現(xiàn)在很多患者都是可以帶癌生存的，我們現(xiàn)在更關(guān)心的是，如何讓晚期癌癥患者生存得更久，生活得更好�！敝�修益已從事腫瘤臨床工作近四十年，他發(fā)現(xiàn)，患者“恐癌”，是因?yàn)閷?duì)病情不了解，不只是害怕疾病本身，更是恐懼癌癥治療過(guò)程中承受的痛苦，及毒副反應(yīng)對(duì)生活和工作的負(fù)面影響，不想因此失去工作和生活的樂(lè)趣，不愿意沒(méi)有尊嚴(yán)地活著。

　　更新理念

　　1983年，支修益從北京第二醫(yī)學(xué)院(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué))畢業(yè)后，被分配到北京結(jié)核病肺部腫瘤醫(yī)院(現(xiàn)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院)工作。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生只能通過(guò)X光胸片來(lái)診斷肺部病灶，連CT都沒(méi)有。那時(shí)候，肺癌患者一經(jīng)確診，八九成以上是晚期或局部晚期。

　　統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，在上世紀(jì)八九十年代，國(guó)內(nèi)晚期肺癌的中位生存期一般不超過(guò)10個(gè)月。

　　近二三十年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)癌癥的診療水平得到極大提高。高精度的CT檢查，讓更多癌癥患者得到早期診斷，并且在早期接受微創(chuàng)手術(shù)和術(shù)后輔助治療�！耙栽缙诜伟�為例，通過(guò)外科手術(shù)切除以后，五年生存率可以達(dá)到90%以上，十年生存率也很高，我們稱(chēng)之為臨床治愈。”支修益說(shuō)。

　　“當(dāng)時(shí)出國(guó)看病就是花錢(qián)買(mǎi)個(gè)安心�！崩钋鐚�(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，肺癌治療規(guī)范是國(guó)際通用的，并不是說(shuō)到了美國(guó)，就有包治百病的神醫(yī)神藥。在美國(guó)兩天檢查花了近10萬(wàn)元，雖然沒(méi)有實(shí)質(zhì)性收獲，但對(duì)國(guó)內(nèi)化療方案放心了很多，因?yàn)榘驳律�的診療方案是由一個(gè)由各科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)討論作出的，而不是靠一個(gè)主治醫(yī)生下定論，因而很少會(huì)誤診。

　　李晴所說(shuō)的團(tuán)隊(duì)討論，在醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“多學(xué)科聯(lián)合診療模式”，英文簡(jiǎn)稱(chēng)為MDT，在國(guó)際上已經(jīng)發(fā)展了六十多年。

　　上世紀(jì)40年代，安德森癌癥中心以腫瘤病例討論會(huì)的形式將多個(gè)學(xué)科醫(yī)生組織到一起，回顧診療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并討論解決方法，當(dāng)時(shí)討論會(huì)的主要目的還是醫(yī)學(xué)教育，而不是關(guān)注病人。

　　2009年，美國(guó)一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)269名被診斷為泌尿系統(tǒng)癌癥的患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，這些患者在接受多學(xué)科會(huì)診后，有23%的膀胱癌病例和17%的腎癌病例的診斷發(fā)生了變化。另一項(xiàng)英國(guó)研究顯示，134名接受多學(xué)科診療的患者的三年生存率為66%，明顯高出對(duì)照組176名患者的三年生存率58%。

　　多學(xué)科會(huì)診可以有效避免誤診，也能防止不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生對(duì)治療方式選擇的偏頗�！拔覀儗�(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)在進(jìn)步，很多腫瘤不僅僅是局部問(wèn)題，而是一種全身疾病，致病因素包括家庭遺傳、環(huán)境或職業(yè)致病因素，甚至是個(gè)人生活方式，長(zhǎng)期帶癌生存的患者，治療也不單純依靠某一個(gè)學(xué)科，最終也不一定因癌癥而離世。以肺癌為例，早期的治療也不限于胸外科，晚期也不只屬于腫瘤內(nèi)科，肺癌的診斷、治療包括多個(gè)科室，強(qiáng)調(diào)綜合治療。”支修益說(shuō)。

　　正是認(rèn)識(shí)到癌癥的復(fù)雜性，支修益從美國(guó)邁阿密大學(xué)癌癥中心研修回國(guó)后，于2003年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院成立了全國(guó)首家醫(yī)科大學(xué)肺癌診治中心。他說(shuō)，“診療中心以肺癌患者為中心，根據(jù)腫瘤病理類(lèi)型和臨床期別，安排不同學(xué)科進(jìn)行綜合治療�！�

　　據(jù)支修益了解，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)各省會(huì)城市三甲醫(yī)院基本都有了MDT，有的以診療、研究為主，有的以科普宣傳為主，但真正充分采用MDT方式的，可能只有50%，因此還需要進(jìn)一步推廣。

　　隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程和環(huán)境致癌因素的影響，癌癥高發(fā)不可避免，與其腫瘤晚期的時(shí)候在各種療法帶來(lái)的絕望與希望之間受折磨，不如重視腫瘤的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防。其中，前者是指病因預(yù)防，目的是鑒別、消除癌的危險(xiǎn)因素，防患于未然。后者則是指對(duì)惡性腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其目的是提高治愈率，降低死亡率及致殘率。

　　支修益近年來(lái)的一項(xiàng)主要工作就是呼吁癌癥預(yù)防和早診、早治�！袄习傩湛梢宰龅降氖�，早篩、早診，從而實(shí)現(xiàn)早治、早愈，只有做到這樣，才能坦然面對(duì)癌癥。”支修益介紹說(shuō)，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出“總體癌癥5年生存率提高15%”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)的手段之一就是“針對(duì)高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥開(kāi)展早診早治工作”。

　　帶癌生存如何實(shí)現(xiàn)

　　回想起2016年初在國(guó)內(nèi)某醫(yī)院做乳腺癌手術(shù)的經(jīng)過(guò)，曹雪仍會(huì)不由自主地感覺(jué)渾身發(fā)冷，“那十幾個(gè)小時(shí)對(duì)我來(lái)說(shuō)太漫長(zhǎng)了，切膚的感受就是疼和冷�！辈苎┗貞浾f(shuō)，手術(shù)當(dāng)天早上7點(diǎn)多，她第一個(gè)被推進(jìn)手術(shù)室做切片，而后被推回病房等待，不能進(jìn)食，疼了就忍著，到晚上12點(diǎn)多，她又被推到手術(shù)室走廊等候，盯著天花板，冷得直哆嗦。

　　曹雪在術(shù)后是疼醒的，當(dāng)時(shí)右乳已經(jīng)塞進(jìn)支架，將皮膚撐開(kāi)，以便后續(xù)重建。幾乎每晚都痛得流汗，有時(shí)要換三套睡衣，印象中醫(yī)生沒(méi)給她做過(guò)止痛治療。

　　當(dāng)時(shí)曹雪還沒(méi)過(guò)四十歲生日。術(shù)后住院一個(gè)月，創(chuàng)口漏液、流血、疼痛，這些痛苦的經(jīng)歷讓她清醒，開(kāi)始搜索各地醫(yī)院排名，剛好家族企業(yè)在美國(guó)有生意，于是聯(lián)系了波士頓的丹娜-法伯癌癥研究所，年三十晚上就飛到了波士頓。

　　曹雪在丹娜-法伯看門(mén)診、做右乳術(shù)后放療，而后在布列根和婦女醫(yī)院住院做左乳切除手術(shù)，兩家相鄰的醫(yī)院由天橋相連，都是美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，1996年聯(lián)合成立了丹娜法伯/布列根癌癥中心。術(shù)前，醫(yī)生告訴曹雪，住一天院就夠了，最多兩天，一周后可以打棒球和高爾夫，她只當(dāng)醫(yī)生在開(kāi)玩笑。

　　術(shù)后醒來(lái)時(shí)，醫(yī)生和姐姐已經(jīng)守在病床兩側(cè)，手臂和腿下都有枕頭墊著，“舒服，暖和，我很清楚自己是不疼的。”曹雪沒(méi)問(wèn)過(guò)醫(yī)生具體怎么給她止痛的，但她真的如醫(yī)生所說(shuō)，術(shù)后第三天就出院了。

　　事實(shí)上，80%的癌痛可以通過(guò)藥物控制，20%的難治性癌痛通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合藥物也可以控制在可承受范圍內(nèi)。“我們?cè)诩夹g(shù)上一點(diǎn)兒也不差，美國(guó)能做的手術(shù)我們都能做，美國(guó)有的藥我們基本上也都有，但疼痛管理最大的困難，是觀念問(wèn)題�！北本┣迦A長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科執(zhí)行主任路桂軍感嘆說(shuō)，很多患者仍以“忍痛”為美德，不知道要止痛，部分醫(yī)生對(duì)患者的疼痛也漠視。

　　在路桂軍印象中，近幾年，重視疼痛的腫瘤科醫(yī)生才逐漸多起來(lái)。2014年，一位宮頸癌晚期的北京阿姨找到路桂軍，她坦率地說(shuō)，“治病當(dāng)然是要治根的，但現(xiàn)在癌癥已經(jīng)全身轉(zhuǎn)移，治愈是沒(méi)戲了，只能退而求其次來(lái)看疼痛門(mén)診，是不是茍且了？但我實(shí)在是疼得受不了才來(lái)的�！�

　　自2019年路桂軍來(lái)到清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科工作后，日常門(mén)診有1/5的患者是腫瘤相關(guān)的疼痛，其中大部分是到癌癥終末期才來(lái)，多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

　　因推廣生命教育，路桂軍總會(huì)收到很多“患者無(wú)法忍痛而自殺”的消息。2020年4月，一名來(lái)自黑龍江的晚期肝癌女患者在北京求醫(yī)期間割腕自殺未遂，兩天后送到了長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科。為滿(mǎn)足癌痛患者的治療需求，科室在2020年6月新增了癌痛專(zhuān)病門(mén)診，預(yù)約掛號(hào)已經(jīng)排到了一周以后。

　　“醫(yī)患雙方對(duì)鎮(zhèn)痛藥的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，是造成慢性癌痛得不到治療的重要原因。”北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師陳釩對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，癌痛的進(jìn)展構(gòu)成惡性循環(huán)，長(zhǎng)期疼痛刺激神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，讓人對(duì)疼痛更加敏感，只會(huì)越忍越痛，疼痛又導(dǎo)致患者身體免疫力下降，更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

　　“管理癌痛要早期控制，阻斷惡性循環(huán)，把藥吃夠，阿片類(lèi)藥物是鎮(zhèn)痛的核心用藥。”陳釩介紹說(shuō)，按照《中國(guó)藥典》(2000年版)《臨床用藥須知》的補(bǔ)充規(guī)定，癌癥患者使用阿片類(lèi)藥物沒(méi)有封頂效應(yīng)。

　　研究表明，在剛剛確診惡性腫瘤的患者中，有1/3的患者存在疼痛癥狀，對(duì)中晚期腫瘤患者而言，癌痛發(fā)生率高達(dá)70%~80%，其中1/3的疼痛為中重度疼痛。如果說(shuō)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，癌癥終將成為一種慢性、生活方式疾病，那么癌痛管理的可及性，就是不可回避的問(wèn)題。

　　不僅是對(duì)疼痛的管理，在癌癥變成慢性病的大趨勢(shì)下，醫(yī)患互動(dòng)中的人文關(guān)懷對(duì)于腫瘤預(yù)后也至關(guān)重要�！皫О┥�存需要長(zhǎng)期治療，就要和醫(yī)院或醫(yī)生長(zhǎng)期打交道，好的溝通本身也是一種治療�！辈苎┗貞浽诘つ�-法伯問(wèn)診時(shí)，醫(yī)生在介紹完多個(gè)治療方案后跟她說(shuō)，“如果你是我妹妹，我會(huì)建議你乳腺全切后再造。”這讓曹雪感到自己被理解和尊重，不再是孤立無(wú)援的。

　　曹雪在美國(guó)就醫(yī)時(shí)所享受的醫(yī)療服務(wù)，建立在醫(yī)療資源分布相對(duì)均衡的基礎(chǔ)上。一位在北京和睦家醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的疼痛科醫(yī)生接受采訪說(shuō)，作為一家定位服務(wù)于高端人群的醫(yī)院，和睦家規(guī)定醫(yī)生在出診時(shí)，平均每個(gè)病人的接診時(shí)間要在1小時(shí)以上，但價(jià)格也與之相匹配——每15分鐘收費(fèi)15美元。而在這位醫(yī)生所屬的公立三甲醫(yī)院，他在門(mén)診看一個(gè)病人超過(guò)5分鐘，不用他說(shuō)話，后面排隊(duì)的病人就不愿意了。他的門(mén)診號(hào)也一號(hào)難求，通常需提前一個(gè)月才能搶到。

　　在化療的三年中，李晴的父親也不止一次尋找在深圳就近治療的機(jī)會(huì)，他曾在一家三甲醫(yī)院找到了日間化療的位置，但醫(yī)院就是不給用。李晴猜測(cè)，可能與門(mén)診比住院報(bào)銷(xiāo)比例低有關(guān)。在國(guó)內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院都不一定能開(kāi)全化療藥，更不用說(shuō)社區(qū)醫(yī)院了。

　　“腫瘤患者的長(zhǎng)期診治，還涉及醫(yī)療均質(zhì)化問(wèn)題，不能什么病都跑到北京、上海來(lái)看，各地縣醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)要調(diào)動(dòng)起來(lái)�！敝�修益說(shuō)，目前已經(jīng)在山東等地試點(diǎn)“縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，縣里看不懂的，再找北京大醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療。

　　4月15日~21日是第27個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周。今年宣傳周的主題是，“健康中國(guó)健康家——關(guān)愛(ài)生命科學(xué)防癌”。國(guó)家衛(wèi)健委提出，要廣泛倡導(dǎo)發(fā)揮家庭在防癌抗癌中的重要作用，宣傳家庭關(guān)愛(ài)的理念，推動(dòng)以家庭為單位， 關(guān)愛(ài)陪伴患癌家人，切實(shí)降低癌癥帶來(lái)的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)危害。

　　“現(xiàn)在有了各種新的藥物與醫(yī)療手段后，癌癥慢慢成為一種慢性病、一種生活方式疾病，不要過(guò)度恐懼這個(gè)病。”支修益眼下正在組織編寫(xiě)《癌癥患者科普指南》，希望把專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)化成患者能讀懂的大白話。

　　“真正讓腫瘤病人活得更長(zhǎng)、活得更好，就要讓他主動(dòng)掌握自己的疾病信息，掌握自己的病情變化，從新的治療藥物、治療手段中獲益，”支修益說(shuō)，腫瘤作為一種長(zhǎng)期伴隨患者的慢性病，“家屬要當(dāng)好合格的家屬，醫(yī)生要當(dāng)好合格的醫(yī)生�！�

　　(文中受訪患者均為化名)

　　《中國(guó)新聞周刊》2021年第16期

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